Ernia discale Lombare

L’ernia del disco lombare e’ una patologia benigna dovuta alla migrazione di materiale discale verso il canale spinale o forami di coniugazione. Si ha una maggior incidenza nell’eta compresa tra i 35 e 65 anni. Puo’ essere di natura spontanea o dopo sforzo fisico. Clinicamente si presenta con dolore al rachide lombare (lombalgia) e dolore irradiato agli arti inferiori (sciatalgia quando il dolore e localizzato nella faccia posteriore della coscia e della gamba (radici nervose L5, S1) o cruralgia quando il dolore e’ irradiato alla faccia anteriore della coscia radici L3, L4. In alcuni casi si possono avere dei disturbi di forza e riduzione del trofismo muscolare. I casi in cui e richiesta una valutazione specialistica urgente sono; Sindrome della Cauda Equina che si manifesta disturbi urinari con ritenzione vescicale e puo’ essere associato a deficit di forza agli arti inferiori. Una valutazione specialistica in tempi brevi e’ inoltre richiesta nei pazienti con deficit della flessione dorsale del piede, in quanto il deficit permanente di dorsiflessione e un disturbo invalidante.

 

Trattamento e Diagnosi

Nei pazienti con la sola sintomatologia dolorosa e senza deficit neurologici il trattamento iniziale consiste in terapia conservativa con farmaci antinfiammatori, corticosteroidei, integratori alimentari vit B, trattamenti fisioterapeutici/osteopatici e trazioni. In questi pazienti e indicato un accertamento radiologico se il dolore persiste oltre 4-6 settimane. L’esame di prima scelta e’ la Risonanza Magnetica del rachide lombo-sacrale. La RMN permette di studiare l’intera colonna lombbo-sacrale e da informazion circa le dimensioni e l’estensione dell’ernia discale, consente inoltre di escludere altre cause intracanalari della sciatalgia, quali le neoplasia spinali. Nei pazienti con controindicazione all’esecuzione di RMN o con importante componente ossea e indicata l’esecuzione della TAC rachide lombo/sacrale. La TAC ha il limite di esporre il paziente alle radiazioni e di avere una minore definizione dei tessuti molli.

Intervento Chirurgico

Nei pazienti con Sindrome della Cauda Equina e’ indicato un intervento chirurgico in urgenza con risultati migliori ottenuti se viene eseguito entro 24-48 h dall’esordio della sintomatologia. Nei pazienti con deficit stenico di dorsiflessione del piede e indicato un intervento in urgenza differita nei casi piu severi, e nei casi con deficit minore si puo’ tentare la terapia medica in quanto il deficit puo essere di tipo antalgico. Nei restanti pazienti che hanno come sintomatologia la sola sciatalgia l’intervento chirurgico viene proposto nei casi di resistenza alla terapia medica del dolore oltre le 6 settimane dall’esordio. La sintomatologia algica resistente si intende quella irradiata agli arti inferiori in quanto la sola lombalgia non giustifica un intervento di microdiscectomia

L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione dell’ernia discale ed eventualmente nell’eseguire una microdiscectomia asportando la parte molle del disco intervertebrale. Nei casi di ernie discali espulse e migrate caudalmente o cranialmente si cerca di rimuovere solo il frammento espulso risparmiando il disco intervertebrale. L’obbiettivo dell’intervento e’ quello di ottenere una liberazione della radice nervosa compressa dal materiale erniario.

Decorso e Post-Operatorio

La degenza media dei pazienti sottoposti a microdiscectomia lombare e di una notte. Prima della dimissione viene medicata la ferita chirurgica e si rimuove il drenaggio. A circa sette giorni dall’intervento si medica la ferita chirurgica e si rimuovono i steri strip. Gran parte dei pazienti riferiscono un miglioramento immediato della sciatalgia, e riferiscono modesto dolore in sede di ferita chirurgica che tende a scemare in 3-4 giornata. In alcuni casi nei quali la sintomatologia algica era di lunga durata nel post-operatorio puo persistere un dolore radicolare di modesta entita o delle parestesie (formicolii). A trenta giorni dall’intervento viene eseguita la visita Neurochirurgica di controllo. Nei pazienti con remissione della sintomatolgia algica si da l’indicazione a riprendere l’attivita’ lavorativa ed iniziare cicli di esercizi posturali ed attività fisica libera quale nuoto. L’attività lavorativa viene ripresa nella grande maggioranza dei casi a 45 giorni dall’intervento, salvo per i lavori pesanti per i quali un periodo di 60 giorni puo essere preso in considerazione.

Complicanze nella nostra Esperienza

Nella nostra esperienza la complicanza piu frequente e la comparsa di una recidiva discale, con percentuali inferiori all’8%. Va ricordato che una parte dei pazienti trattati conservativamente possono presentare nel corso della loro vita episodi multipli di sciatalgia legate a fuoriuscita di materiale discale in tempi diversi (recidiva del paziente non operato). Un altra complicanza piu’ rara della prima e la fistola liquorale (3-5%), la quale ha un incidenza maggiore nei pazienti con recidiva erniaria. In quasi tutti i casi si ha una rissoluzione con medicazioni compressive rendendo eccezionale la necessita’ di posizionare un drenaggio spinale o un reintervento. I deficit neurologici post-operatori sono rari e sono piu frequenti nei casi di recidiva di ernia discale. Le lesioni dei vasi sanguinei anteriori sono eccezionali (nessun caso nella nostra esperienza).

 

 

Caso Clinico

Paziente con lombosciatalgia bilaterale resistente alla terapia medica. Il paziente aveva anche un deficit parziale della dorsiflessione del piede a destra. La RMN magnetica ha evidenziato una voluminosa ernia discale espulsa. Intervento chirurgico eseguito in micrchirurgia con rissoluzione della sintomatologia algica e recupero del deficit a 45 giorni dall’intervento.

Immagine di Risonanza Magnetica sequenza T2 sagitale che mostra la presenza di una voluminosa ernia discale a livelo L4-L5.

Un immagine di Risonanza Magnetica sequenza T2 assiale che mostra un ernia discale subostruente a livello L4-L5. 

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