Spondilolistesi Lombare
La spondilolistesi e una patologia benigna che consiste nel scivolamento di un corpo vertebrale su un altro. Nei casi in cui si ha un scivolamento anteriore del corpo vertebrale superiore rispetto a quello inferiore e si parla di antero-listesi mentre nei casi di scivolamento posteriore si definisce retrolistesi ed infine nei scivolamenti laterali si chiama laterolistesi.
La causa principale dell’anterolistesi nei pazienti giovani è la lisi istmica (mancanza di una struttura ossea nella pars interarticularis). Mentre nei pazienti anziani l’anterolistesi e’ secondaria ad una degenerazione discale e dei processi articolari che portano ad un progressivo scivolamento del corpo vertebrale.
Clinicamente i pazienti con scivolamento dei corpi vertebrali possono essere asintomatoci. I sintomi più frequentemente associati sono la lombalgia e nei casi con compressione delle radici nervose nei forami di coniugazione con dolore irradiato agli arti inferiori.
Diagnosi
Gli accertamenti radiologici consistono nell’esecuzione della Risonanza Magnetica, TAC rachide lombo-sacrale, Radiografia lombo-sacrale nelle proiezioni antero-posteriore e latero-laterale in condizione statica e con proiezioni dinamiche in flesso-estensione e radiografia del rachide in toto.
La RMN rachide lombo/sacrale permette di valutare le condizioni del disco intervertebrale, delle articolazioni, delle strutture nervose e l'entita del restringimento del canale spinale e dei forami di coniugazione.
La TAC del rachide lombo-sacrale consente di studiare la componente ossea del livello interessato.
La radiografia in flesso/estensione permette di valutare se la spondilolistesi e’ stabile o meno e di valutare i livelli attigui se hanno dei movimenti anomali. La radiografia del rachide in toto viene eseguita per valutare il bilanciamento sagitale e coronale dell'intera colonna vertebrale. Nei ultimi mesi abbiamo iniziato dei studi clinici con la RMN rachide lombo/sacrale in flesso-estensione.
Trattamento
Il trattamento iniziale può essere conservativo con cicli di fisioterapia ed esercizi posturali. In molti pazienti giovani un controllo adeguato del peso corporeo ed un rinforzo della muscolatura paravertebrale puo ridurre la sintomatologia dolorosa, prevalentemente la lombalgia derivante dai casi di spondilolistesi.
L’intervento chirurgico va riservato ai pazienti con lombalgia e/o dolore radicolare scarsamente responsivi alla terapia medica. L’intervento chirurgico ha l’obbiettivo di bloccare le due vertebre e consiste nell’artrodesi lombare con viti peduncolari associata o meno al posizionamento di una cage intersomatica. In alcuni pazienti si ottiene la riduzione ed il riallineamento dei corpi vertebrali.
Decorso Post-operatorio
La degenza media ospedaliera dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici di artrodesi lombare e di 3 giorni. Nella prima giornata post-operatoria viene medicata la ferita chirurgica e viene rimosso il drenaggio dalla ferita chirurgica. Nei primi giorni post-intervento si ha un modesto dolore in sede di ferita chirurgica che viene controllato con terapia analgesica ad infusione continua in pompe elastomeriche. La mobilizzazione si ha in prima giornata nella maggior parte dei casi. Una volta mobilizzati viene eseguita la radiografia lombo-sacrale a confermare il corretto posizionamento dei mezzi di sintesi. Nella nostra Unita’ abbiamo in sala operatoria la TAC (Sistema O-Arm Medtronic) per cui abbiamo una certezza in piu’ circa il correto posizionamento delle viti peduncolari. La rimozione dei punti di sutura (Graf Metalliche) viene fata a 7 giorni dall’intervento chirurgico. La visita di controllo viene eseguita a 45 giorni dall’intervento previa esecuzione di una radiograifa lombo-sacrale. La ripresa dell’attivita’ lavorativa si ha a 2 mesi dall’intervento chirurgico.
Complicanze
Una delle complicanze piu frequenti e la fistola liquorale, che si ha nei pazienti nei quali e richiesta una decompressione del canale spinale. Nella nostra esperienza e inferiore al 10%. Nella maggior parte dei casi si rissolve con il riposo a letto e con eventuali drenaggi spinali. In un caso e stato necessario un reintervento chirurgico. Raramente si possono avere dei deficit neurologici nella maggior parte dei casi di natura transitoria. Eccezionali sono le lesioni dei vasi anteriori, nella nostra esperienza un caso che ha richiesto un intervento dei chirurghi vascolari con soluzione del problema.
Caso Clinico
Paziente con lombalgia e dolore irradiato agli arti inferiori da diversi anni. Ha intrapreso cicli di terapia medica (antinfiammatori, oppiacei e miorilassanti) e terapia fisica ed esercizi posturali con scarso beneficio. La RMN rachide lombo/sacrale msotrava la presenza di spondilolistesi L4-L5 con restringimento del canale spinale. Le radiografie in flesso-estensione del rachide mostravano un quadro di instabilita’ a livello della spondilolistesi. Alla paziente le veniva spiegato l’intervento chirurgico ed accettava. In questo caso considerato ad alta instabilita’ si decideva di eseguire un artrodesi con viti peduncolari associata al posizionamento della cage intersomatica. L’intervento chirurgico e stato regolare con dimissione della paziente in terza giornata dall’intervento. Le radiografie di controllo post-operatorio hanno evidenziato il correto posizionamento dei mezzi di sintesi. La paziente ha ripreso l’attivita’ lavorativa svolta in precedenza.
In alto immagini di Radiografia rachide lombo sacrale in flesso-estensione che confermano la presenza di spondilolistesi l4-l5 con instabilità. In basso a sinistra un immagine di RMN sequenza T2 sagitale che evidenzia la spondilolistesi, in basso a sinistra immagine di RMN sequenza T2 assiale che evidenzia la stenosi del canale spinale a livello della spondilolistesi.
Immagini di Radiografia rachide lombo-sacrale in proiezioni antero posteriore e latero-laterale che confermano il correto posizionamento dei mezzi di sintesi e la riduzione della spondilolistesi.